Претензия о компенсации морального вреда, причиненного медицинским учреждением

В ___________________________________
(наименование организации (лица))
от___________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью),
проживающего: _______________________
(почтовый индекс и
_____________________________________
адрес полностью)

ПРЕТЕНЗИЯ
О КОМПЕНСАЦИИ МОРАЛЬНОГО ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ

"___"___________ г. я обратилась в Ваше объединение за оказанием платной медицинской услуги:____________________________________, которую (описать подробно, что было сделано) выполнял работник Вашей организации.
Указанное обстоятельство подтверждается _________________________
(указать наименование
________________________________________.
документа, например, медицинская карта)
Факт заключения между мной и Вашей организацией договора на оказание медицинской услуги подтверждается квитанцией на сумму _________________
(указать сумму)
руб.
В соответствии со ст. 5 Закона РФ "О защите прав потребителей", потребитель имеет право на то, чтобы услуги были безопасны для его здоровья, однако, в результате проведенной операции мне была причинена
_____________________________.
(описать вредные последствия)
Данное обстоятельство подтверждается _____________________________
(приложить доказательства:
_________________________________________________________________________
справки другого лечебного учреждения, акт экспертизы
_________________________________.
(освидетельствования) и т.п.)
В результате некачественного оказания медицинской услуги мне были нанесены физические и нравственные страдания.
_________________________________________________________________________
(Описать самочувствие, перечислить испытанные неудобства,
________________________________________________________________________.
испытываемые в результате некачественного оказания медицинской помощи)
В соответствии со ст. 13 Закона РФ "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем его прав, предусмотренных законодательством о защите прав потребителей, подлежит возмещению причинителем вреда при наличии его вины.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 5, 13 Закона РФ "О
защите прав потребителей", ст. 151 ГК РФ,

прошу:

выплатить мне компенсацию за причиненный моральный вред в сумме
__________________________ руб.
(сумма цифрами и прописью)
"___"_____________200__г.

Подпись______________