Заявление об установлении факта нахождения на иждивении

В ______________ районный (городской) суд
______________ области (края, республики)
от ______________________________________
(ф.и.о. и домашний адрес заявителя)
Заинтересованные лица: __________________
(наименование, адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФАКТА НАСХОЖДЕНИЯ НА ИЖДИВЕНИИ

Я, ________ "____"_____________ 19___ г. рождения с 200____ г.был (а) нетрудоспособным (ной) в связи ___________________________________.
(указать причины нетрудоспособности)
Все указанное время и до смерти ____________________________________
(ф.и.о. умершего, дата смерти,
___________________________________ я находился (лась) на его иждивении,родственные отношения с заявителем)
что подтверждается _____________________________________________________.
(привести доказательства в обосновании заявления)
Установление факта нахождения на иждивении необходимо мне для_________________________________________________________________________
(указать, в связи с чем возникла необходимость установления
________________________________________________________________________.
юридического факта)

В соответствии с п. 2 ст. 264 ГПК РФ

прошу:

установить факт нахождения меня, ___________________________________
(ф.и.о. заявителя)
на иждивении с _____________ г. ____________________________________
(ф.и.о. умершего)
по_________________________ г.
Приложение:

1. Имеющиеся документы, подтверждающие факт нахождения на иждивении.
2. Марка (квитанция) госпошлины.
3. Копии заявления (по числу заинтересованных лиц).

Подпись

Дата