Заявление об устранении неправильности записи акта гражданского состояния

В _________________________________________________
(наименование суда)
Заявитель: ________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью),
проживающая: ______________________________________
(почтовый индекс и адрес полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ НЕПРАВИЛЬНОСТИ ЗАПИСИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

До вступления в брак у меня была фамилия __________. В 200__ г. я
вступила в брак с _________________________ и изъявила желание носить (фамилия, имя, отчество)фамилию мужа.
Однако в момент регистрации брака в ____________________________ при
(наименование органа ЗАГСа)
записи в реестровой книге моя новая фамилия была искажена, в связи с чембыло допущено ее искажение в свидетельстве о браке.
Мою просьбу исправить допущенную ошибку заведующий ______________
(наименование
_____________ письмом от "___" ________ 200__ г. отклонил и предложил органа ЗАГСа)
обратиться в народный суд.
На основании изложенного в соответствии со ст. 307, 308 ГПК РФ
прошу:
установить неправильности записи моей фамилии в книге регистрации браков и свидетельстве о браке и обязать ______________________________ (наименование органа ЗАГСа) исправить эту ошибку.

Приложение:

1) письмо органа ЗАГСа об отказе в удовлетворении просьбы;
2) свидетельство о браке;
3) свидетельство о рождении мужа;
4) квитанция об уплате государственной пошлины.

"___" ________ 200__ г. Подпись